13.7. Bölümlü Dişsizlikler
Az veya çok sayıda doğal diş kaybı olan, kısmi dişsiz hastalarda, dişsizliklerin planlanması klasik Kenedy sınıflamasına göre yapılır. Uygulanacak implant destekli protetik tedavi, dişsizliğin anteriorda, posteriorda veya az ve çok sayıda olmasına göre farklılıklar gösterir. Doğal dişlerin bulunması, alınacak desteklerin şeklini ve sayısını etkiler. Yeterli dişsiz saha varsa desteklerin implantlarla sağlanması mümkündür.
Dişsiz saha uygulanacak protetik yapının implantlarla desteklenmesi açısından yetersizse en yakın doğal diş veya dişlerin destek olarak alınmasını gerektirebilir. Böylece, doğal dişlerin bulunması, implant destekli protetik tedavilerin planlanmasında birtakım farklılıklar ortaya çıkarmaktadır
İmplant-doğal diş bağlantısı: Doğal diş, periodonsiyum yapısı nedeniyle bir miktar hareket edebilir. Ancak osseointegre implantlar, kemikle direkt bağlantı yaptılarında ankiloze özellik gösterirler. Üst yapı üzerine gelen kuvvetler karşısında bu iki farklı yapının etkilenmesi de farklı olacaktır.
İki farklı davranış gösteren böyle bir yapıda, üst yapı rijit olarak yapılırsa, fonksiyonel yükleme altında, kaldıraç hareket oluşarak, doğal dişin alveolüne doğru gömülmesi ortaya çıkar. Diğer taraftan, vertikal yönde hareket etmeyen implant bükülmeye karşı direnç gösterir. İmplantı destek-alt yapı bağlant bölgesinde oluşan torsiyonel stresler, implanttan kemiğe aktarılırlar ve implant-kemik arayüzünde bo zulma oluşabilir. Daha ileri durumda aynı bölgede bağlantı bölgesi kırılmaları ortaya çıkabilir. Yapılacak olan protetik yapı, bu iki farklı kuvvet iletimini dengeleyecek ve implant üzerindeki zararlı hareketleri ortadan kaldırabilecek şekilde olmalıdır. Kemik yıkımına neden olabilecek streslerin kemikten başka bir yapı üzerinde dağılması sağlanmalıdır. Tasarımda, rijit olmayan bağlantıların kullanılması (hassas bağlantılar), çiğneme yüzeylerinin düşük elastik modüllü bir materyalle (sabit protez rezinleri gibi) oluşturulması bu amaçla kullanılagelmiştir.
Bazı araştırmacılar da, kemiğin kendi iç yapısındaki reziliensin, doğal diş reziliensi ile bu farklılığı tolere edebileceğini, bu nedenle rijit bir bağlantıın kullanılabileceğini bildirmektedirler. Rijit ve nonrijit bağlantılı implant-doğal diş destekli protetik uygulamalarda, stres yoğunluğuna bağlı servikal kemik rezorbsiyonlarında önemli farklılıklar olmadığı ortaya koyulmuştur.
Birçok karmaşık parçaya sahip implant destekli protetik uygulamalarda, araya konulan nonrijit yapıların da gerek çok daha hassas çalışma gerektirmesi gerekse ekonomik olarak ek yük getiriyor olması rijit uygulamaların kullanımını arttırmıştır.
Doğal dişli ağızlarda, yukarıda anlatılan protetik yapılar, kullanılan destek durumuna göre iki grupta toplanmaktadırlar. Destek, implantlardan sağlanıyorsa basit sistem, implantlar ve doğal dişler birlikte destek olarak kullanılıyorsa kompozit (karmaşık) sistem olarak adlandırılırlar.
Resim 13.14 a, b. Dişsiz bölgenin uzunluğu ve mevcut kemik desteği, sınırlı sayıda implant yerleştirimine izin veriyorsa, doğal diş ve implantlar birlikte köprüye desteklik yapabilirler. c, d, Son zamanlarda, sık kullanılmasalar da, doğal diş ile bağlanacak implanttn destek alınarak yapılacak köprülerde, iki farklı reziliensin araya konulan bir hassas bağlantı ile tolere edilmesi sağlanır. Buradaki uygulamada, molar bölgeye yerleştirilen implant üzerindeki tek kronun rotasyone olmasını engellemek üzere hassas bağlantı kullanılmıştır. Kuvvetlerin tüm yapı üzerine dağıtılması ve iki ayrı yapının kontrolü de diğer amaçlar olarak düşünülebilir.
Protetik yapı basit ya da kompozit, hangi sistemde olursa olsun, uygun hijyenin sağlanması, lateral streslerin azaltılması ve oklüzal kuvvetlerin, destek yapıların uzun aksları boyunca iletilebilmeleri için fasiyal ve lingual yüzeylerin minimal konturla hazırlanması gereklidir.
Kanatlı uygulamalar: Kemik yapının uygun olduğu, doğal dişlerin kullanılamadığı ya da kullanılmak istenmediği durumlarda, kanat yapıları da alternatif olarak düşünülebilir. Geleneksel protezlerde, kanat yapıları zararlı etkiler oluştururlarken, implant destekli protezlerde, ankiloze implant-kemik yapısı dolayısıyla prognoz daha iyidir. Kural olarak, bir implantın artı bir kanat taşıyabileceği söylenirse de, kanat uzunluğu şu faktörlerle sınırlanır;
1. Kemik kalitesi,
2. Ark uzunluğu,
3. Karşıt dentisyon,
4. Arkın eğimi,
5. İmplant sayısı
6. İmplantlararası mesafe
Araştırmalar, 15 mm'nin altındaki kanat uzantılarının prognozlarının daha iyi olduğunu, maksiller protezlerde ilk yıl kanat uzantısının yapılmaması, gerekiyorsa bir yıldan sonra kanat uzantılı protezle değişiminin uygun olacağını göstermiştir.
Bölümlü dişsizlikler, klasik Kennedy sınıflamasına göre, Kenedy Sınıf I, II, III ve IV şeklinde, ek olarak implant uygulamalarına önemli endikasyon teşkil eden tek diş eksiklikleri olarak ayırdedilebilir
Kennedy Sınıf I: İki taraflı serbest sonlu dişsizliği tanımlar. Dişsiz sahalardaki kemik kalite ve miktarı implantlardan destek alınarak yapılacak bir planlamaya izin veriyorsa bu tür bir uygulama tercih edilir. Serbest sonlanan taraflardan biri veya ikisinde, dişsiz alan bir implanttan fazlası için uygun olmayabilir. Bu durumda, dişsiz bölgenin en yakınındaki diş veya dişler destek olarak kullanılabilir. Yukarıda bahsedilen biyomekanik kurallar dahilinde doğal diş ve implant destekli bir protetik yapı uygulanır. Günümüz implantolojisinde, gerek alternatif implant boyutları gerekse anatomik sınırlandırmalar, her eksik dişe karşılık bir implant yerleştirimine olanak tanımaktadır. Böylece, mandibuler sağ veya sol molar dişlerin kaybı oklüzyon durumuna göre bir veya iki implant üzerine yerleştirilen kron veya kronlarla tolere edilebilir. Karşıt arktaki dişlerin durumu da implant yerleştirimi için önem taşır. Karşıt diş arkında ikinci ve üçüncü molarlar mevcut değil ise, oklüzyon, birinci molar bölgesine yerleştirilen implant destekli protetik yapı ile sağlanır.
Kennedy Sınıf II: Tek taraflı serbest sonlanan dişsizlik durumlarında da, tek tarafa yönelik olarak, sınıf I özellikleri geçerlidir. Bir veya daha fazla implant destek alınarak yapılan, dişsiz sahanın uzunluğuna göre, implantlardan destekli ya da doğal dişlerin de planlamaya alındığı protetik yapılar kullanılabilir.
Resim 13.15 a, b . Serbest sonlu dişsizlikler, dişsiz sahanın uzunluğu ve mevcut kemik yapının yeterli sayıda implant yerleştirimine uygun olup olmamasına bağlı olarak, kronlarla ya da köprülerle restore edilirler.
Kennedy Sınıf III: Tek taraflı, doğal diş veya dişlerle çevrili dişsiz boşluğu ifade eden bu vakalarda da dişsiz alanın uzunluğu planlamayı etkiler. Öncelikli olarak doğal dişlerin destek olarak kullanıldığı sabit protetik uygulama düşünülebilir. Dişsiz saha ve destek olarak alınacak doğal dişlerin özellikleri, bu tür bir protez için uygun değil ya da ek destek gereksinimi varsa implant destekler kullanılmalıdır.
Kennedy Sınıf III: Tek taraflı, doğal diş veya dişlerle çevrili dişsiz boşluğu ifade eden bu vakalarda da dişsiz alanın uzunluğu planlamayı etkiler. Öncelikli olarak doğal dişlerin destek olarak kullanıldığı sabit protetik uygulama düşünülebilir. Dişsiz saha ve destek olarak alınacak doğal dişlerin özellikleri, bu tür bir protez için uygun değil ya da ek destek gereksinimi varsa implant destekler kullanılmalıdır. İmplant desteklerin başlıbaşına kullanıldığı protetik üst yapıdan başlayarak, dişsiz sahanın uzunluğuna göre doğal dişlerin de planlamaya katılabileceği ve kanatlı yapıların da düşünülebileceği sıralamalı tedavi planı gözönünde tutulmalıdır. Diğer yandan, vertikal mesafe de uygulanacak implant destekli protetik uygulama açısından önemlidir. Karşıt ark dentisyonu, uyumlu hale getirilerek uygulama yapılmalıdır.
Kennedy Sınıf IV: Anterior bölgede, her iki taraflı dişlerle sonlanan dişsizlik durumudur. Yine kaybedilen dişlerin sayısı, destek olarak kullanılacak implant sayısını belirler. Kennedy sınıf IV diş eksikliklerinde 2-4 implant, restorasyon için yeterli olabilir. Anterior bölgeye uygulanan implantlardan destek alındığı için estetik daha önemli hale gelir. İmplantların doğal diş pozisyonunda yerleştirilmeleri gerekir. Özellikle, maksiller anterior bölgenin eğimli kemik yapısı nedeniyle açılı implantlar ya da üst yapılar kullanılabilir.
