13.3. Tedavi Planı
Osseointegre implantlar, günümüz diş hekimliğinde her türlü dişsizlik durumunun tedavisinde önemli alternatiflerdir. İmplant yerleştirimi için uygun kemiğe sahip dişsiz hastalarda uygulanabilirler. Ancak, özellikle kronik, kontrol edilemeyen hastalıklarda, mukozada veya çenelerde anomaliler bulunuyorsa uygulanmaları kontrendike olabilir. Bununla birlikte, ileri teknik ve materyallerle geliştirilmiş protetik diş hekimliğinin restore edebileceği dişsiz boşluklar da mutlak implant uygulama alanları olarak görülmemelidir.
Radyolojik inceleme, mevcut kemik kalite ve kantitesi ile uygulanacak olan implantı boyu, çapı ve anatomik yapılarla olan ilişkisinin değerlendirilmesine yardımcı olur. Dental implant planlamasında başarıya ulaşmak için çeşitli radyolojik metodlar kullanılmaktadır. Bunlar:
- 1. Ağız içi radyografiler: Periapikal radyografier, Okluzal radyografiler
- 2. Panaromik radyografiler
- 3. Lateral sefalometrik radyografiler
- 4. Manyetik rezonans
- 5. Bilgisayarlı tomografi
- 6. Enteraktif bilgisayarlı tomografi
Resim 13.2 Panoramik radyografiler vertikal yönde kemik miktarını, mevcut dişlerin durumunu ve anatomik oluşumları gösterirler
Resim 13.3 a, b. Radyografik incelemeler ve stentlerle implant uygulama bölgeleri belirlenir ve rehber olarak kullanılabilir.
Resim 13.4 Panoramik radyografilerde, magnifikasyonun değişikliklerini ölçülebilmesi amacıyla incelenecek olan alana çapları belirli metal bilyeler yerleştirilerek görüntü alınması da implant planlamasında uygulanabilecek yöntemlerden biridir. Bu yöntem, yumuşak akrilden hazırlanan şablonların içerisine incelenecek olan bölgeye yerleştirilen bilyelerin çapının gerçek boyuta olan oranlaması ile ölçüm yapılması esasına dayanmaktadır.
Periapikal ve oklüzal radyografiler,iki boyutta ve lokalize bir alanın incelenmesine olanak sağlamaları, distorsiyon ve superpozisyon gibi olumsuz özellikleri ile implant planlamasında ancak yardımcı metodlar olarak kullanılabilirler.
Panoramik radyografiler, maksillanın ve mandibulanın frontal düzlem üzerinde tüm dental arkları ve anatomik yapıları içerecek şekilde incelenmesine olanak sağlamaları nedeniyle sıklıkla tercih edilmektedirler. Ayrıca implant planlamasında vertikal ve meziodistal kemik mesafeleri hakkında bilgi verirler. Bu gibi avantajlarının yanında düzensiz magnifikasyon göstermeleri, geometrik distorsiyonu ve periapikal radyografilere göre yetersiz detay vermesi gibi dezavantajları da mevcuttur. Ayrıca premolar bölgesinde görüntü çakışmaları ve anterior bölgede vertebra superpozisyonları da görülebilmektedir. Oral implantoloji açısından en büyük dezavantajları ise kemiğin bukko-lingual kalınlığı hakkında fikir vermemeleridir. Bu nedenle, destek yöntemlerle birlikte kullanılmaları daha doğrudur.
Lateral sefalometrik radyografiler, özellikle alt çene ve üst çenenin sagittal bölgeden incelenmesine olanak sağlamaktadırlar. Bu radyografi ile elde edilen görüntüler oral implantoloji planlamasında kemiğin yüksekliği, genişliği ve açılanması yönünden bilgi verebilirler. İmplantolojide sıklıkla kullanılan bir yöntem değildir, %6-15 oranında magnifikasyon gösteririrler.
Manyetik rezonans yönteminde, manyetik alanda oluşturulan radyo sinyalleri kullanılır. Manyetik rezonans tarayıcıları, dokulardaki sıvı içeriğine göre normal ve yumuşak dokular arasında kontrast farklılığı oluşturarak görüntü verirler. Bu tekniğin daha çok yumuşak dokularda kullanılması ve oluşturduğu manyetik alanın metalik yapılarda bazı artifaktlara neden olması sebebiyle oral implantolojide kullanılması yeterli yaygınlığa ulaşamamıştır.
Bilgisayarlı tomografi (BT,CT) yönteminde, çok sayıda x-ışını demetlerinin dokular tarafıdan absorbe edilme derecelerini algılayan bir sensor ile oluşturulan görüntüler söz konusudur. Tarayıcı bir aygıt hastanın etrafında dolaşırken, emilen x-ışınlarını algılayarak dokuların yoğunluklarını tespit eder ve buna göre kesitler oluşturarak bu kesitleri bilgisayara aktarır. Bilgisayar bu kesitleri birleştirerek 3 boyutlu ya da isteğe göre 2 boyutlu görüntüler yaratır.
Konvansiyonel tomografi yönteminin çok zahmetli olması, netlik ve kontrasttaki düşüklük nedeniyle sağlıklı değerlendirmelerin yapılamaması bu yöntemin bilgisayarla desteklenmesi ihtiyacını ortaya çıkarmış ve bilgisayarlı tomografi geliştirilmiştir.
Oral implantolojide, yaygın kullanılan bu yöntemle elde edilen görüntülerde, kemiğin yüksekliği, kalınlığı, densitesi hesaplanabilir. Ayrıca distorsiyon ve superpozisyon görülmez. Bu gibi önemli avantajları nedeniyle maksilla ve mandibulanın analizi için özel programlar geliştirilmiştir. Bu programlara Dental CT programları denilmektedir. Bunlar maksilla ve mandibulanın istenilen kalınlıktaki aksiyel kesitlerini oluşturarak implant planlanan bölgenin incelenmesine olanak sağlayan yazılımlardır. Özellikle anatomik olarak hassas bölgelerin implant planlamasında ve çok sayıda implant düşünülüyorsa, bilgisayarlı tomografi tekniğinden faydalanmak şarttır.
Resim 13.5 Bilgisayarlı tomografi görüntüleri, maksilla ve mandibulanın istenilen kalınlıktaki aksiyel kesitlerini oluşturarak implant planlanan bölgenin incelenmesine olanak sağlarlar.
Enteraktif bilgisayarlı tomograf (EBT), konvansiyonel BT yönteminin eksik kaldığı yerleri gidermek için geliştirilmiştir. Bu sistemde, tomografi verileri hekime bilgisayar dosyası olarak verilmekte ve bu dosya tipini çalıştıabilecek bilgisayar yazılımına sahip olan hekim, almış olduğu tomografi verilerini inceleyebilmektedir. Bu şekilde, kendi bilgisayarını her türlü boyutta ölçüm yapmaya yarayan bir diagnostik çalışma istasyonuna çevirmiş olmaktadır. Bu program sayesinde incelenecek olan bölgenin aynı anda aksial, sagittal ve panaromik kesitleri görülebilmekte ve yapılan ölçümler 3 bölgede de takip edilebilmektedir. Bu şekilde istenen anatomik bölgenin lokalizasyonu tüm düzlemlerde aynı anda incelenebilmektedir. İstenilen bölgedeki kemik kalitesinin de bu gibi programlarla tespit edilebileceği çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Böylece implant yerleştirilmesi planlanan bölgedeki kemik yoğunluğu tespit edilebilmekte ve açılacak implant yuvalarının genişliğine karar verilebilmektedir.
Bu yöntemin en büyük avantajlarından biri de, kullanılan yazılımla istenilen bölgelere, implantı taklit eden yapıların yerleştirilerek ameliyat öncesi implant planlamasının aktif olarak yapılabilmesidir. Gelişmiş programlarla, elde edilen bilgisayar verilerinin birleştirilerek maksilla ve mandibulanın üç boyutlu modellerinin yaratılması da mümkün olmaktadır. Bu şekilde, programda yerleştirilen implantların paralellikleri de üç boyutlu modeller üzerinde incelenebilmektedir.
Resim 13.6 Bilgisayarlı tomografi ile oluşturulan, üç boyutlu bir model üzerinde, programda yerleştirilen implantların paralelliklerinin takibi mümkün olmaktadır.
Bu tür programlar, sadece planlama yönünden değil yapılan planlamaya uygun cerrahi stent ve modellerin üretimine imkan vermesi açısından da avantajlıdır. Bu cerrahi stentler her frez için ayrı olmak üzere birden fazla hazırlanarak, bu çaplar için ayrı stent kullanılması ile cerrahi kalibrasyonun maksimum olması amaçlanmaktadır. Üretilen cerrahi stentler kemik üstü ve mukoza üstü olmak üzere iki farklı cerrahi işleme uygun olarak hazırlanabilir. Konvansiyonel BT'lerde yumuşak doku sınırları izlenemediği için bu şekilde üretilecek cerrahi stentler kemik üstü olurlar. Mukoza üstü yöntemde ise, hazırlanan baryumsülfat (radyoopak madde) içeren bir protez ile bilgisayarlı tomograf tetkikinin yapılmasıdır. Bu şekilde hazırlanmış olan protezin sınırlarıyla, yumuşak doku hudutları belirlenebilmekte ve mukoza üstü cerrahi stentler hazırlanarak operasyon sırasındaki travma azaltılmaktadır.
Resim 13.7 Cerrahi stentler her frez için ayrı olmak üzere birden fazla olarak hazırlanmaktadır. Her frez çapı için ayrı stent kullanılması ile cerrahi kalibrasyonun maksimum olması amaçlanmaktadır.
