9.4. Özellikler

Tam seramik restorasyonlar, estetik gereksinimleri çok iyi karşılamasına rağmen, en önemli dezavantajları kırılmaya olan yatkınlıklarıdır. Bu doğrultuda tam seramik kronların direnci çeşitli faktörlere bağlı olarak değişir. Bunlar, preparasyon özellikleri, restorasyon tasarımı, kullanılan seramik materyali, alt yapı şekli, kalınlığı ve uzunluğu, alt yapı ve üst yapı bağlantısı, kron marjini, simantasyon tekniği gibi faktörlerdir.

Preparasyon özellikleri: Tam seramik restorasyonlar için geleneksel preparasyon prensiplerini göz önünde tutmak, sadece retansiyon açısından değil, dinamik yükleme sırasında restorasyonun stres dağılımı açısından da önemlidir. İdeal estetik özellikler ve yeterli direncin sağlanabilmesi için fizyolojik kron konturlarına uygun restorasyon hazırlanmalıdır. Yani uygun restorasyon açısından yeterli kesim yapılmalıdır. Alt yapı materyali ve üst yapı seramiğine yeterli yer oluşturmak amacıyla aksiyal yüzeylerde mine ve dentiden en az 1.2-1.5 mm.lik, oklüzal ve insizal yüzeylerden de 1.5-2 mm.lik kesim yapılmalıdır. Kronun aksiyal açısı 5-6˚ olarak uygulanmalıdır. Desteğin klinik boyu minimum 4 mm olmalıdır. Diş kesimi sırasında pulpanın biyolojik sınırlarına dikkat edilmelidir.

Restorasyon tasarımı: Sabit protez alt yapıları, konvansiyonel mumlama tekniği veya bilgisayar destekli tasarım (CAD) kullanılarak tasarlanabilir. CAD/CAM zirkonya dental altyapılar, kısmen sinterlenmiş blokların “yumuşak frezeleme” si veya tam sinterlenmiş blokların “sert frezeleme”si olmak üzere iki farklı teknikle elde edilir. CAD yazılım programları, kullanılan materyalin gereksinimlerine uygun olarak sabit protez alt yapısının tasarımına imkan sağlar.

Resim 9.2 a,b. Mandibuler sağ 1. molar dişte mevcut metal destekli seramik kronun tam seramik kron ile değiştirilmesine karar verilerek sökümü yapılmıştır. c,d. Preparasyon düzeltilmiş, e. retraksiyon işleminin ardından f. Cerec CAD/CAM* sistemi ile intraoral kamera kullanılarak optik olarak taranıp, g, h, ı, i, j. ölçüsü alınan modeller üç boyutlu olarak bilgisayar ortamına aktarılmıştır. Yazılım sisteminde restorasyon yapılacak olan diş ve restorasyon tipi belirlendikten sonra, marjin çizimi yapılmıştır. Kapanış ilişkisine ve giriş yoluna göre modellere uygun konum verilmiş ve tasarlanan restorasyonun parametreleri isteğe uygun şekilde belirlenmiştir. Sistemde kor yapı tasarımı için gerekli kontur düzeltmeleri ve kontroller tamamlandıktan sonra karar verilen restorasyon tasarımının üretimi için k. uygun materyalin (InCoris ZI)* ve blok boyutunun seçimi yapılmıştır. l. Ardından Cerec milleme cihazına (inLab MC XL)* okutulan yarı sinterlenmiş InCoris ZI*blok yerleştirilmiştir. m, n, o . Milleme işleminin ardından sinterleme işlemi tamamlanan kor yapı ve ö. üzerine işlenen feldspatik veneer porselen gerekli düzeltmeler yapılarak hastaya teslim edilmiştir.

“Green stage” olarak da adlandırılan Cercon**, Lava*** ve Procera Zirconia zirkonya blokları (bu bloklar zirkonya tozunun soğuk izostati presleme işlemi ile sıkıştırılmasıyla elde edilir) kuru ortamda karbid frezlerle freze tekniği ile işlenir. Bu işlemin özellikleri, daha az milleme zamanı ve daha düşük çatlak riski göstermesidir. Freze işlemi sonrası yapılan sinterleme işlemi, 1500˚C’de gerçekleşir. Kısmen sinterlenmiş In-Ceram, Cerec, Everest***** ve Precident DCS zirkonya bloklarında ise freze işlemi soğutma altında karbid frezlerle yapılır.

Bu işlemin özellikleri de diğeri ile benzerlik gösterir. Bunların yanı sıra tamamen sinterlenmiş Everest ve Precident DCS gibi zirkonya bloklarında freze işlemi soğutma altında elmas frezlerle yapılır. Bu tür freze işlemi, daha fazla zaman gerektirir ve pahalıdır, ancak sinterleme büzülmesi göstermemesi avantajıdır.

Resim 9.3 a,b.Mandibuler sol lateral ve sağ santral dişlerinden destek alan zirkonya adeziv köprüleri bulunan hastanın, hem estetik, hem de fonksiyonel olarak memnuniyetsizlikler yaşadığı için, yapılan klinik ve radyolojik değerlendirmelerin ardından, mevcut diş eksikliğinin, sağ santral-lateral ve sol lateral dişlerden destek alınacak zirkonya tam seramik köprü ile restore edilmesine karar verilmiştir. c,d. Dişlerin preparasyonunun ardından Cerec CAD/CAM sistemi* ile intraoral kamera kullanılarak optik olarak taranıp, ölçüsü alınan modeller üç boyutlu olarak bilgisayar ortamına aktarılmıştır. e,f,g,h,ı,i. Yazılım sisteminde mevcut restorasyonun destek dişleri ve gövdesi belirlendikten sonra, marjin çizimi yapılmıştır. Kapanış ilişkisine ve giriş yoluna göre, modellere uygun konum verilmiş ve tasarlanan restorasyonun parametreleri isteğe uygun şekilde belirlenmiştir. j,k. Sistemde kor yapı tasarımı için gerekli kontur düzeltmeleri ve kontroller tamamlandıktan sonra l,m. karar verilen restorasyon tasarımının üretimi için uygun materyalin ve blok boyutunun seçimi yapılmıştır. n. Ardından Cerec milleme cihazına o. okutulan yarı sinterlenmiş ö. zirkonya blok yerleştirilmiştir. p,r. 15-20 dakikada sonuçlanan milleme işleminin ardından elde edilen kor yapı s, ş. sinterleme fırınında (Sirona inFire HTC Speed)* 1150˚C’de 12 saat süreyle sinterlenmiştir. t. Hasta ağzında provası yapılan kor yapı, u,ü. feldspatik veneer porselen uygulaması için üzerinden ölçü alınarak laboratuvara gönderilmiş ve v, y. ardından gerekli düzeltmeler yapılarak uygulanmıştır.

Konvansiyonel mumlama teknikleri gerektiren Cercon sistem, Precident DCS ve Lava sistemleri değişik özellik ve tasarım seçeneklerine sahip farklı bir CAD teknolojisi kullanır. Alt yapı tasarımı tamamlandığında alt yapının üretimi için bilgiler freze ünitesine transfer edilir. Yani, bu veriler CAD ünitesinden CAM ünitesine aktarılır veya konvansiyonel mum örneği taranır. Alt yapının üretimi iki şekilde yapılabilir. Birinci yöntemde, kor kısım, kısmen sinterlenmiş prefabrike seramik bloklardan daha hacimli olarak frezelenir, sinterlenir ve %20-25’lik büzülmeye uğrayarak istenilen final boyutlarına ulaşılır. İkinci yöntemde ise, kor kısım tam sinterlenmiş prefabrike seramik bloklardan istenilen boyutlarda frezelenir

Kullanılan seramik materyali: Restorasyonda hangi seramik materyalinin kullanılacağı, uygulanacak vaka ve materyal özellikleri göz önüne alınarak belirlenmelidir. Cam seramik ve alümina seramiklerin kırılma dirençleri zirkonya seramiklerden daha zayıftır. Bu nedenle, bu seramik tipleri anterior bölgede ve en fazla üç üyeli restorasyonlarda tercih edilirken, zirkonya seramikler yüksek kimyasal ve boyutsal stabiliteleri, mekanik dayanıklılık ve kırılma direnci gibi üstün özelliklerinden dolayı posterior bölge ve çok üyeli restorasyonlarda kullanılabilirler.

Zirkonya seramikler, kırılma ve esneme direnci bakımından feldspatik porselenden yaklaşık 6 kat, alüminadan ise yaklaşık 2 kat daha güçlüdür. Tam seramik restorasyonlar için ideal alt yapı materyali arayışında gelinen son nokta, itriyum tetragonal zirkonya polikristalin (Y-TZP) esaslı seramiklerdir. Y-TZP'nin esneme direnci 900-1200 MPa, kırılma direnci ise 9-10 MPa olarak bulunmuştur. Bu da neredeyse alumina esaslı seramiklerin 2 kat ve lityum disilikat esaslı seramiklerin 3 katıdır.

Alt yapı şekli: Bağlantı bölgeleri, restorasyonun en düşük dirençli bölgesidir. Gerilim tipi kuvvetlerle karşı karşıya olduklarından, esneme direnci, okluzal yüklere karşı koymak için yeterli olmalıdır. Tam seramik restorasyonlarda kırılma direnci, gövdenin uzunluğundan, bağlantı bölgelerinin şeklinden, pozisyonundan ve boyutundan etkilenir.

Tablo 9.1 CAD/CAM ile üretien zirkonya alt yapıların ticari örnekleri*

Zirkonya köprü altyapıları, mekanik ve fiziksel üstünlükleri sayesinde diğer sistemlere göre bağlantılar için daha az bir alan gerektirir. Zirkonya sabit restorasyonların kırılması, yetersiz bağlantı yüksekliği ile ilişkilidir.

Altyapı kalınlığı da, restorasyonun başarısını etkileyen bir faktördür. Bu nedenle altyapı kalınlığının ve şeklinin, üst yapı seramiğinde eşit kalınlık elde edilmesi ve yeterli destek sağlanması açısından uygun olması gerekir. Genel olarak üreticiler, kor yapısının deformasyonunu engellemek için anterior bölgede minimum 0.3 mm, posterior bölgede ise 0.5 mm kalınlığında olması gerektiğini belirtmektedir.

Bağlantıların yüzey alanı 6-16 mm2, 5 üyeli zirkonya alt yapıların yüklere dayanabilmesi için konektör yüzey alanının 11 mm2 veya üzerinde olması gerektiği araştımalarla gösterilmiştir.

Tablo 9.2 Seramiklerin kırılma direnç değerleri**.

Tablo 9.3 Sabit bölümlü protezlerde kullanılan çeşitli zirkonya alt yapıların özellikleri*.

Alt yapı ve üst yapı bağlantısı: Tam seramik sistemlerin başarısı, alt yapı ve üst yapı bağlantısından büyük ölçüde etkilenmektedir. Seramik alt yapının kalınlığının, üst yapı porseleninin kalınlığına oranı, çatlak ilerlemesini ve olası başarısızlıkları belirleyen ana faktördür. Bu tabakaların kalınlaştırılması ve üst yapı porseleninin baskı gerilimlerine, alt yapı seramiğinin ise çekme gerilimlerine maruz kalması sağlanmalıdır. Seramik alt yapı materyalinin kalınlığı artırılırken, restorasyonun aşırı konturlu olmamasına ya da dişten fazla madde kaldırılmamasına dikkat edilmelidir.

Alt yapı ve üst yapı bağlantısı, alt yapı çeşidi, alt yapıdaki yüzey uygulama işlemleri, alt yapının renklendirilme yöntemi, üretim sırasında restorasyonun içinde oluşan çatlaklar ve üst yapı seramiğinin pişirilmesi sırasında ortaya çıkan büzülme gibi faktörlerden etkilenir. Tam seramik sistemleri arasında en düşük bağlantı direnci, Y-TZP alt yapılarda görülür. Bu durum, Y-TZP ile üstyapı seramiğinin mekanik özelliklerinin önemli ölçüde farklı olması ve yüzey pürüzlendirmesinin Y-TZP seramiklerde, diğer seramiklere göre daha zor yapılmasından kaynaklanır. CAD-CAM sistemlerinde freze edilen alt yapıların yüzeyinde, kumlama yoluyla pürüzlendirme yapıldığında retansiyon daha fazla olurken, kumlama, renkli bloklarda beyaz bloklara oranla daha fazla pürüzlülük oluşturur ve çatlak oluşumunu da arttırır. Ayrıca Y-TZP alt yapılarda, renklendirici sıvıların, yüzey uygulaması yapılmamış alt yapıya uygulanması ve üst yapının preslenmesi bağlantı direncini düşürürken, çatlak oluşumunu arttırmaktadır.

Alt yapı ve üst yapı arasındaki kırılma ve esneme direnci farkı yüksek olduğunda, kırık, en zayıf bölgeden başlar. Y-TZP alt yapılı restorasyonlarda en zayıf bölgenin, üst yapı ya da alt yapı-üst yapı bağlantı bölgesi olduğu tespit edilmiştir. Bununla birlikte, alt yapı ve üst yapı arasındaki ısısal genleşme katsayı farkı yüksek olduğunda, restorasyonların kırılma direnci de olumsuz etkilenmektedir.

Kron kenarı: Kenar uyumu (marjinal uyum), restorasyonun klinik başarısını değerlendirmedeki ana kriterlerden biridir. Alt yapı marjin uyumları değerlendirildiğinde, CAD-CAM ile oluşturulmuş alt yapıların, geleneksel metal destekli seramik restorasyonlara göre daha iyi olduğu saptanmıştır.

Restorasyonlarda, basamak genişliği eşit olarak hazırlanmalıdır. Bu basamak genişliğinin, 0.8-1.2 mm olması önerilir. Sabit protezin fonksiyonu sırasında, destek dişe gelen okluzal streslerin uygun bir şekilde dağılımını sağlamak amacıyla, basamak şeklinin chamfer ya da iç açıları yuvarlatılmış shoulder olması gerektiği belirtilmiştir.

Gingival seviyede veya subgingival marjinal sonlanma tasarımı oluşturulmalıdır. Marjinal aralığın klinik olarak kabul edilebilir değeri ise 120 µm'a kadardır. Zayıf marjinal uyum, yapıştırma simanının çözünmesine, bu bölgede plak akümülasyonuna, marjinal sızıntıya, sekonder çürüklere ve tüm bunların sonucu olarak kronun başarısızlığına neden olmaktadır.

Ünit başında yapılan işlemler veya laboratuvar ortamında CAD-CAM sistemlerin kullanımı aşamasında, marjinal uyumun bozulması problemi ile karşılaşılabilir. Bu problemler tarama aletlerinden veya freze makinalarındaki kısıtlamalardan kaynaklanabilir. Aynı zamanda hekim ve teknisyenin tecrübesi de bu aşamada önemli rol oynar. Yüzey temas ucunu kullanan sistemler, proksimal retanti yapıların 2.5 mm’den az genişlikte ve 0.5 mm'den fazla derinlikte doğru olarak oluşturulmasına olanak vermez.

Tam seramiklerin ışık geçirgenliği:

Zirkonya seramikler ile iyi bir estetiğin elde edilmesi için bazı fiziksel özellikler göz önünde bulundurulmalıdır. İdeal bir estetik için translusensinin (ışık geçirgenliği) diğer bir anlamda şeffaflığın çok önemli olduğu bölgelerde zirkonya içeren kor materyallerini kullanmak uygun olmayabilir. Çünkü, zirkonya opak bir renge sahiptir. Bu durum renklenmiş bir dişin veya metal bir postun renginin maskelenmesi durumunda avantaj oluşturmaktadır. Ancak şeffaflık gerekli ise, zirkonya yerine lityumdisilikat veya alumina seramikler tercih edilmelidir. Empress 2 dentin kor materyalinin translusensi özelliğinin, In-Ceram Alumina ve iki opak seramik kor materyali olan In-Ceram Zirconia ve Cercon dan önemli derecede yüksek olduğu gösterilmiştir.

Özellikle, zirkonya esaslı tam seramik sistemlerde, alt yapının opak olması nedeniyle, minimal kalınlık istenmekte ve bu opak görüntüyü azaltmak için denti ve mine seramiklerinden yararlanılmaktadır. Günümüzde, çoğu üretici fima, Y-TZP seramik sistemlerinin dentine bağlanma, floresans ve renk parlaklığı özelliklerini geliştirmek için astar materyallerinin üretimini gerçekleştimektedir. Bu astarlar, bağlanmaya çok büyük bir katkı sağlamasa da, ıslanabilmeyi arttırabilmekte ve Y-TZP ile olası etkileşimleri azaltabilmektedir. Zirkonya seramiklerin radyoopasitesi, radyografi değerlendirmede marjinal uyumun belirlenmesinde (özellikle subgingival bitim çizgisinde) kolaylık sağlamaktadır.

Resim 9.4 a, b. Zirkonya seramiklerin ışık geçirgenliğinin sınırlı olması, estetiği de sınırlamaktadır.

* Sirona Dental System, Bensheim, Germany

** Cercon,DeguDent, Hanau-Wolfgang, Germany

*** 3M ESPE USA

**** Nobel Biocare, Goteburg, Sweden

***** KaVoDental, Biberach/Riß, Germany

****** DCS Dental, Allschwil, Switzerland

Hizmetlerimiz

Diş Hekimlerimiz

Çalışma Saatlerimiz

Bize Ulaşın